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右心衰竭的研究进展 作者 哈尔滨医科大学第一临床学院 |李为...

时间:2015-08-12 00:00:00

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标签: 内科 心衰 

导读:目前,右心衰竭仍是个相对新的研究领域。右心衰竭是一种复杂的临床综合征,由任何心血管结构或功能异常损害右心室的充盈或射血能力所致。主要临床表现为:液体储留;运动耐量下降或疲劳;房性、室性心律失常。1 右心衰竭病因河南中医学院第一附属医院心内科麻京豫    常见病因包括右心室容量负荷或压力负荷过重、心肌缺血或梗死、心肌功能不全、右心室流入受限、先大性心脏病及心包疾病等。    神经内分泌系统、细胞因子在右心
目前,右心衰竭仍是个相对新的研究领域。右心衰竭是一种复杂的临床综合征,由任何心血管结构或功能异常损害右心室的充盈或射血能力所致。主要临床表现为:液体储留;运动耐量下降或疲劳;房性、室性心律失常。1 右心衰竭病因河南中医学院第一附属医院心内科麻京豫    常见病因包括右心室容量负荷或压力负荷过重、心肌缺血或梗死、心肌功能不全、右心室流入受限、先大性心脏病及心包疾病等。    神经内分泌系统、细胞因子在右心衰竭发生发展中起到重要作用。另外,心肌细胞凋亡增加是右心衰竭的重要原因。2 右心衰竭分期    右心衰竭的临床进展亦可用类似左心衰竭的分期来划分,分为A, B, C, D 4个阶段。2.1 阶段A    合并右心衰竭高危因素但无器质性心脏病或心衰症状。2.2 阶段B    合并右心室功能障碍或器质性心脏病,但无心衰症状。2.3 阶段C    合并右心衰竭且既往或现在有心衰症状。2.4 阶段D    难治性右心衰竭。3 评价右心室功能和右心衰竭的常用参数指标    评价右心室功能和右心衰竭的常用参数指标有①收缩功能参数,②右心室心肌做功指数;③血流动力学参数;④压力一容积相关参数;⑤舒张期充盈参数;⑥组织多普勒;⑦右心室打一张;⑧三尖瓣返流;⑨心电生理指标;⑩神经激素及细胞因子。4 诊断进展    MRI作为测量右心室射血分数最准确方法,是诊断右心衰竭的金标准。但实际应用中其花费比较高,检查时间较长,不易对易患人群进行筛查等一些缺点限制其在诊断右心衰竭中的应用。    由于右心室复杂的几何形状和位于胸骨后的位置,使得常规评价左心室心功能的超声方法很难准确地评估右心功能。目前有多项临床试验,应用心脏超声新技术诊断右心衰竭,评价右心功能。结果证实它能够代替MRI准确地评价右心功能。5 治疗进展    右心衰治疗重点是治疗原发病。具体目标是降低右室前、后负荷,增强心肌收缩力。5.1 一般疗法    合理应用利尿剂,适当限钠盐,减少液体储留;适当进行锻炼;合并右心衰的妊娠妇女有较高的母体及胎儿死亡率,应采取避孕措施。5.2 病因学治疗    肺动脉高压患者应用前列环素、磷酸二酯酶-5抑制剂、内皮素受体拮抗剂明显获益。联合药物较单一药物治疗能更好地降低肺动脉压力,可以综合作用于疾病发病机制的不同方面,改善右心功能。    肺实质疾病或低氧血症继发肺循环高压患者,吸氧、维持通气畅通以及辅助通气非常重要。右心衰竭伴血栓性疾病需要抗凝治疗。血流动力学不稳定此类患者需要溶栓治疗或进行血栓切除术。    先心病、心脏瓣膜疾病,需要及早行外科手术或介人手术。下壁ST段抬高右室梗死患者,应尽快行心肌再灌注治疗。由于溶栓成功率低,建议介人治疗。5.3 优化右心室前负荷容量负荷过重,渐进性应用利尿剂获益良多。在急性右心衰时必须避免低血压,否则会陷人右室缺血及低血压加重的恶性循环。5.4 优化右心室后负荷PAH患者应用血管活性药物获得良好效果。急性右室梗死合并心源性休克患者吸人NO预后改善。5.5 增强心肌收缩右室梗死时,多巴酚丁胺能维持前负荷,提高心脏指数及每搏输出量。严重低血压患者可应用多巴胺。肺动脉高压患者短期应用地高辛能够提高心输出量10% 。5.6 同步化治疗 右心衰竭患者心脏再同步治疗处于起步阶段。5.7 节律控制    右心衰竭患者维持窦性心律以及正常心率非常重要。房颤时需要复律;房室传导阻滞时需要安装双腔起搏器恢复房室顺序收缩。5.8 预防猝死    右心衰竭患者猝死主要原因是各种致命性心律失常,但其猝死风险的评估仍有困难。致心律失常右室发育异常、先心病、右室梗死、肺循环高压容易并发室速。致心律失常右室发育异常,或既往存在持续性室速病史患者,适合植人体内除颤器。单形性室性心动过速可考虑导管消融治疗。5.9 抗凝    伴阵发性、持续性房扑、房颤右心衰竭患者建议应用抗凝药物。机械性三尖瓣或肺动脉瓣置换术后需要抗凝治疗。5.10 调节神经内分泌调节    全心衰竭时,ACEI增强右室射血分数。β一受体阻滞剂也能提高全心衰竭患者的右室射血分数。5.11 氧疗    氧疗适用于右心衰合并静息或运动时低氧血症患者。出现肺动脉向主动脉分流患者,吸氧获益不大。5.12 房间隔造口术    严重肺动脉患者的姑息疗法。5.13 心脏移植    对于进展性难治性右心衰竭需要进行心脏移植或心肺联合移植。5.14 右心室辅助装置    急性右心衰竭患者且药物治疗无效,右心室辅助装置可提供短期支持以缓解或等待手术治疗。5.15 急性右心衰竭治疗    降低前负荷:纠正血流动力学紊乱:适当补液;吸人NO或依洛前列环素;行房间隔造痔术;安置右心辅助装置;行心脏移植术等;维持窦性心律:复律;安装起搏器;心脏同步化治疗;保持通气,纠正低氧血症。    当前,右心衰竭日益威胁着人类的健康。右心功能是预测患者预后的重要指标。右心衰竭发生发展中,神经体液因素、细胞因子的激活,心室重构发挥重要作用。相关研究正在不断深人。
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